领取基本养老保险待遇资格认证表（20160120）

来源：柳州市人力资源和社会保障局网站 | 发布日期： 2019-08-09 10:11 | 作者：

　　领取养老保险待遇资格认证表

领取待遇人员基本情况（本人填写）
身份类别	□ 1、离退休（退职）人员； □ 2、供养直系亲属（请在□中打√）
姓名		性别		出生年月
身份证号码
离退休前所在单位
户口所在地地址					所在社区
现居住地址					邮政编码
联系电话					本人签名
身份证复印件粘贴处						照片粘贴处
身份证正面复印件						近期1寸免冠照
领取养老保险待遇资格认证情况（由认证或协助认证机构填写）
领取待遇人员基本状况			认证机构：
经办人签章			公章
联系电话			日期：年月日

　　说明： 1.此表请用钢笔或签字笔填写。

　　2.“身份证号码”根据第二代身份证号码填写。

　　3.“领取待遇人员基本状况”由认证机构根据被认证人的状况分“健在、已死亡、下落不明、被判刑收监

　　或劳动教养”等实际情况，如实填写予以证明。

　　4.“认证机构”是指负责协助认证的单位。此表一式两份，协助认证机构和领取待遇人员各一份。

　　5.请将上表有关内容如实填报并加贴近期免冠相片后，持本人身份证到当地社会保险经办机构进行认证，并按身份证记载的出生月份当月将此表寄回。若逾期未将此表寄回，我局将按规定暂停发放养老金。

　　柳州市社会保险事业管理局邮编：545001 联系电话：0772-2832000

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